Психиатрическое освидетельствование перед сделкой

• Клинический аргумент: ятрогенный эффект длительного исследования и тестирования
• Организационный аргумент: разумность времени вмешательства
• Красные флаги, когда экспресс-оценки психиатра НЕ достаточно, а сделку нужно отложить или отменить
• Освидетельствование психиатром и видеофиксация
• Клиническая необходимость формата «один на один»
• Акт врачебного осмотра как единственная надлежащая форма гарантии
• Дистанционное освидетельствование перед сделкой - имеет ли смысл?
• Как мы проводим освидетельствование перед сделкой

Поскольку мы знакомы со значительным разнообразием предложений от коллег по психиатрическому освидетельствованию, было бы интересно рассмотреть весь этот пул предложений и как-то объяснить, почему мы придерживаемся классической позиции - освидетельствование это медицинская процедура, не требующая дополнительных услуг, исчерпывающая и достаточная для своих целей - оставить профессиональный след, в письменном виде, свидетельство о состоянии психики продавца.

Мы хотим сделать в этой статье обоснованный вывод о достаточности психиатрического освидетельствования одним врачом, не привлекать психолога, клинического психолога, нарколога, анализы на содержание наркотических веществ в крови и моче, а также психологов и психиатров судебных экспертов. Перестраховка и подстраховка имеет определенные границы: если для проведения освидетельствования перед сделкой нужен консилиум, три часа времени и МРТ с расшифровкой, - что-то не так с услугой, ее применить и предложить затруднительно. Всестороннее исследование - это, конечно, надежнее, но все же есть рамки разумного применения мер осторожности.

Вмешательство одного врача должно быть разумным по времени.

Невозможно предложить в одном флаконе всё, а именно - участие нарколога, клинического психолога, судебного эксперта, аппаратные тесты и взятие анализов на наркотики. Это не разумно, поскольку занимает длительное время на исследование и обработку результата. Если вам предлагают «все в одном» за час - подумайте, насколько добросовестно будет проведена процедура.

Представьте, - на месте освидетельствуемого может быть пожилой человек, которому и 40 минут вопросов врача психиатра - стресс, а ему еще психологические тесты, а еще у него час на подписание документов по самой сделке, еще стресс. Не всякий человек 25-ти лет такое выдержит, а если речь о пожилом человеке.

Итак, целевого психиатрического освидетельствования должно быть достаточно, а привлечение психолога, нарколога, судебного эксперта и лабораторных анализов является избыточным в большинстве ситуаций, и даже иногда вредным.

Что будет, если пригласить вместе с психиатром клинического психолога, сколько времени им потребуется? Смогут ли провести процедуру за час?

Для пожилого человека, находящегося в состоянии стресса перед сделкой, полуторачасовое патопсихологическое исследование, которое предлагает клинический психолог, не только избыточно, но и клинически контрпродуктивно.

Длительная когнитивная нагрузка вызывает утомление, которое у пожилых людей может маскироваться под деменцию или когнитивное снижение - феномен «ложноположительного» результата. В то же время краткое, 20–30 минут, но структурированное интервью у психиатра позволяет оценить человека в его более естественном, менее истощенном состоянии. Врач оценивает не «потолок» возможностей психики, как психолог в тестах, а «достаточный минимум» для понимания конкретной сделки, для знакомства с состоянием психики и когнитивной сферы.

Врач-психиатр обладает всей необходимой квалификацией для проведения экспресс-оценки дееспособности без обязательного привлечения клинического психолога.

Психиатрический осмотр включает в себя оценку мнестико-интеллектуальной сферы. Использование валидизированных кратких скрининговых шкал (например, MoCA, MMSE или Тест рисования часов), которые занимают 10–15 минут, это умеет любой врач психиатр. Психолог необходим в сомнительных или пограничных случаях, но не должен быть обязательным фильтром для каждой стандартной сделки, так как это создает искусственные барьеры, в том числе по стоимости, и задержки по времени.

Функциональный подход к дееспособности: это не экспертиза, уровень дееспособности должен быть достаточен для сделки.

Юридическая значимость имеет не объем и целостность батареи проведенных тестов, а фиксация конкретных функциональных критериев дееспособности в момент сделки.

Можно сослаться на классические критерии оценки дееспособности. Например, модель П. Эппелбаума для оценки способности человека выразить согласие на медицинскую процедуру, которые психиатр может проверить за 20–30 минут беседы:

1. Способность выразить выбор, четко сказать: «Я хочу продать эту квартиру».
2. Понимание обстоятельств, пациент знает, что это за квартира, кто покупатель, какова примерная цена сделки.
3. Осознание последствий: продавец понимает, что после подписания документов он потеряет право собственности и получит деньги.
4. Способность к рассуждению: продавец может логично объяснить причину сделки, например, «хочу переехать к детям» или «нужны деньги на лечение», и это объяснение не бредовое.

Если психиатр документирует эти 4 пункта в акте освидетельствования, освидетельствование является полным и достаточным.

Медицинское вмешательство должно быть соразмерно цели. Цель - не постановка нозологического диагноза, например, «сосудистая деменция», а оценка правоспособности, способности совершать сделку, в конкретный момент времени.

Обоснование: Требование полного обследования (анализы, нарколог, психолог) для сделки, которая должна состояться через час, нереалистично и нарушает принцип разумности-достаточности. Экспресс-освидетельствование психиатром, 40-45 минут плюс время на оформление заключения, является оптимальным балансом между юридической безопасностью сделки и комфортом «пациента». Кроме того, психиатрическое освидетельствование имеет свой порядок действий.

Экспресс-формат исследования ни в коем случае не означает поверхностного подхода, «на коленке». Он означает высокую концентрацию на функциональных критериях. Врач должен не просто написать «психически здоров, дееспособен», а подробно описать в заключении, как именно пациент ответил на вопросы о сути сделки. Именно детали описания хода беседы, а не длительность тестирования, является главной защитой врача и нотариуса в случае судебных споров.

Диагноз за час в психиатрии не ставится. Логично применить недавние справки из ПНД и НД, которые берут для сделок с недвижимостью, чтобы врач в акте освидетельствования упомянул эти документы с их реквизитами, - психиатрическое освидетельствование перед сделкой получает дополнительный вес. Если человек имеет психиатрический диагноз, врачу нужно о нем знать, есть заболевания, представляющие проблему для заключения сделок.

Психиатр обязан отказать в выдаче заключения «здесь и сейчас», если он выявляет:

1. Признаки делирия, помрачение сознания.
2. Тяжелую афазию или нарушения речи, делающие контакт невозможным.
3. Очевидные признаки опьянения или абстиненции: можно подумать, нужен нарколог, но на самом деле это повод отменить сделку, а не срочно звать врача.
4. Острое психотическое состояние.

Для оценки дееспособности пожилого человека непосредственно перед сделкой достаточно целевого осмотра врача-психиатра продолжительностью 40-45 минут, включающего краткий когнитивный скрининг и оценку функциональных критериев понимания сделки.

Иногда доверители спрашивают, проводите ли вы видеофиксацию беседы с психиатром. Это классическая проблема, когда заказчики услуги, родственники, покупатели, риелторы, пытаются контролировать процесс, не понимая, что их контроль уничтожает доказательную силу освидетельствования перед сделкой.

Дело в том, что в соответствии в ФЗ о психиатрической помощи, работа врача конфиденциальна, один на один, это профессиональный стандарт, никакой видеофиксации. Записывать психиатрическое клиническое интервью - нарушение закона. Так же, как и присутствие третьих лиц на освидетельствовании - нарушение, это если заказчики хотят присутствовать. Врач осматривает человека, эта процедура хорошо проработана в профессиональном осмотре. Никто из посторонних и заинтересованных лиц, никаких видеокамер и видеофиксации, никакой аудиозаписи.

Правовой и этический императив: врачебная тайна освидетельствования.
Психиатрическое освидетельствование является медицинским вмешательством, строго защищенным режимом врачебной тайны (ст. 13 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

«Эффект видеокамеры» и искажение клинической картины

Видеофиксация создает искусственный стрессовый фактор, который искажает психический статус пожилого человека. Видеокамера - типичный «третий», наблюдатель, неизвестный.

Видеокамера превращает диагностическую беседу в допрос. У пожилых людей с начальными когнитивными изменениями или высокой тревожностью это вызывает резкий спад продуктивности мышления, провалы в памяти или растерянность, которые врач вынужден будет зафиксировать. Парадоксально, но попытка заказчиков «подстраховаться» с помощью видео приводит к получению картины, которая может быть ошибочно интерпретирована как признак недееспособности.

Вообще говоря, видеофиксация иногда применяется для самой сделки, но помните: любая аудио- или видеофиксация без добровольного, информированного и, что критически важно, свободного от принуждения согласия является нарушением закона. В ситуации, когда пожилой человек находится под давлением обстоятельств (сделка через час) или давлением заинтересованных лиц, его согласие на запись не может считаться добровольным. Врач, допустивший запись, ставит под угрозу не только свою лицензию, но и легитимность всего заключения. При оспаривании сделки заинтересованными лицами это может разрушить защиту, компрометировать врача.

Иногда заказчики просят, - мы посмотрим как врач проведет освидетельствование, мы же хотим присутствовать. Мы полагаем, это недопустимо.

Присутствие третьих лиц, заказчиков, родственников, представителей покупателя в кабинете во время осмотра категорически недопустимо, так как оно дискредитирует результаты оценки дееспособности.
Для оценки дееспособности врачу необходимо проверить свободное волеизъявление пациента.

Если в комнате находится заинтересованное лицо, пожилой человек может:

• Давать социально ожидаемые ответы, кивая на подсказки.
• Испытывать скрытый страх или тревогу, что блокирует его когнитивные функции, это феномен «замирания» или ложной растерянности.
• Демонстрировать не свои истинные знания о сделке, а заученную «легенду», подсказанную ему до входа в кабинет.

Осмотр в присутствии третьих лиц делает заключение уязвимым для оспаривания в суде, так как защита легко докажет, что волеизъявление не было самостоятельным и свободным.

Гарантией качества и законности освидетельствования является не видео, а детально составленный врачом акт клинического осмотра - акт психиатрического освидетельсоввания.

Профессиональный стандарт требует, чтобы врач в заключении после освидетельствования зафиксировал не просто штамп «дееспособен», или «противопоказаний к сделке не имеется», а конкретные цитаты или пересказ ответов пациента, подтверждающие понимание им сути сделки. Например: «На вопрос о последствиях продажи ответил уверенно, что квартира перейдет в собственность покупателя, а он получит денежную сумму на банковский счет, цель продажи – оплатить переезд в пансионат».

Итак, присутствие третьих лиц на освидетельствовании или ведение видеофиксации беседы с врачом под предлогом «дополнительной гарантии» с профессиональной и юридической точек зрения контрпродуктивно и недопустимо. Психиатрическое интервью - это конфиденциальная медицинская процедура, регулируемая нормами врачебной тайны.
Присутствие заинтересованных лиц или камеры неизбежно создает давление на пожилого пациента, провоцирует тревогу и формирует «эффект социально желательных ответов», когда пациент неосознанно подстраивается под ожидания находящихся рядом людей. Это грубо искажает клиническую картину и ставит под сомнение свободу его волеизъявления, ключевой критерий дееспособности. Любое заключение, полученное в таких условиях, становится уязвимым для оспаривания в суде.

Истинной гарантией юридической чистоты сделки является не видеозапись, а детально протоколируемое врачом клиническое интервью в формате «один на один», в котором зафиксирована психическая реальность обследуемого, его состояние, его понимание сути и последствий совершаемых им действий.

На рынке есть предложение - выполнить освидетельствование перед сделкой дистанционно по видеосвязи. Этот запрос вполне реален - продавец может жить в другом городе и выписать доверенность на действия по сделке. Имеет ли смысл врачу освидетельствовать человека по видео? Наряду с проблемой просто установить личность по видеосвязи, возникает проблема диагностики состояния. Тут верна аналогия с нотариусом, будет ли нотариус заверять сделку с человеком по видеосвязи? Конечно, нет.

Некоторые медицинские компании предлагают дистанционное освидетельствование по видеосвязи, экономя время. Мы категорически против такого формата, и вот почему. Нотариус не удостоверяет сделку по Zoom, или Яндекс Телемост, требуя личного присутствия, чтобы убедиться в вашей личности и свободе волеизъявления. Медицинское заключение, на которое опирается нотариус, должно быть не менее строгим. Дистанционный формат превращает серьезную процедуру в фикцию, которую легко оспорить в суде.

Согласно законодательству РФ (ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан»), установление первичного диагноза и проведение освидетельствования для юридических целей - подтверждение дееспособности - дистанционно запрещены. Телемедицина допускает только консультации пациентов с уже установленным диагнозом. Любое «дистанционное заключение о дееспособности» юридически ничтожно и не должно быть принято ни нотариусом, ни судом».

Клинические «слепые зоны» видеокамеры - это реальность. Через экран монитора врач не может оценить критически важные нюансы: легкий запах алкоголя, микродвигательные нарушения, тремор, реакцию зрачков или то, кто находится за кадром и подсказывает ответы пациенту. Дистанционный осмотр не позволяет проверить главное: является ли волеизъявление человека по-настоящему самостоятельным. Мы несем ответственность за качество оценки, поэтому работаем только при личной встрече врач-освидетельствуемый.

Однако отметим, по желанию покупателя, без всяких гарантий потом предъявить документ в суде, только для уверенности покупателя - дистанционное освидетельствование лучше, чем ничего не делать. В АКЦ "Помощь" мы не проводим такие процедуры дистанционно.

Мы проводим целенаправленное очное психиатрическое освидетельствование длительностью 40-45 минут. Это отработанный, лаконичный и максимально эффективный формат.

1. Только врач-психиатр. Для оценки понимания сути сделки не требуется конвейер из психологов, наркологов и лабораторных анализов. Квалифицированный психиатр владеет всеми необходимыми методами краткого когнитивного скрининга (например, тест рисования часов, краткая шкала оценки психического статуса), которые занимают 10–15 минут и дают достаточную для выводов картину о состоянии психики на данное время.
2. Абсолютная конфиденциальность. Осмотр проходит строго один на один. Никаких видеокамер и посторонних лиц (родственников, заказчиков) в кабинете. Это профессиональный стандарт, который гарантирует, что пациент отвечает свободно, без давления, а его ответы не искажены стрессом от «наблюдателей». Нужна комната, стол и два стула, - так кратко требуют врачи психиатры.
3. Юридическая сила. Вместо сомнительной видеозаписи вы получаете протокол обследования - акт психиатрического освидетельствования. В нем зафиксированы конкретные сведения о состоянии человека, подтверждающие, что он понимает суть сделки, ее участников и правовые последствия. Именно такой документ является надежным щитом при возможных судебных спорах.

Так что же, предлагающие разнообразие - следуют лишь маркетингу?

В ряде ситуаций, а также по желанию клиента, - возможно всё. В отдельных случаях это действительно может иметь смысл - для покупателя, для его уверенности, а не для суда. Можно привлекать любых дополнительных специалистов и изучать анализы. Но мы занимаемся только тем, что имеет отношение к юридической части, к снижению вероятности успешно оспорить сделку в суде. Например, дистанционное освидетельствование для уверенности покупателя - точно лучше, чем ничего, чем трудные сомнения. Но по нашему опыту, юридической силы такое обследование иметь не будет.